目的確認書

【1. 依頼者情報】

氏名（必須）

フリガナ

生年月日（必須）

電話番号（必須）

メールアドレス（必須）

現住所（必須）

本人確認書類の種類

選択してください運転免許証マイナンバーカード（表面）パスポート在留カード保険証その他

本人確認書類番号（任意）

【2. 調査内容と目的】

対象者（任意）

対象との関係（必須）

選択してください本人配偶者 / 親族雇用主 / 従業員取引先 / 顧客代理人（弁護士等）その他

調査の主目的（必須・複数選択可）

所在確認訴訟・調停準備従業員・社内不正取引先信用調査安否確認その他

その他の目的（任意）

調査結果の具体的な利用方法（必須）

希望期限（必須）

想定提出先（任意）

【3. 反社会的勢力の排除に関する確認（必須）】

私は反社会的勢力に該当しません反社会的勢力を利用・資金提供・名義貸ししません本依頼は脅迫・恐喝・不当要求などの違法目的ではありません調査結果の利用は適法かつ正当な範囲に限ります

【4. 禁止目的に該当しない誓約（必須）】

ストーカー規制法等に違反する目的ではありません差別・不当要求・信用毀損などの目的ではありません個人情報保護法・探偵業法等に反する利用をしません

【5. 個人情報の取扱い（必須）】

※提供いただいた情報は契約審査・契約履行のため使用し、原則契約終了後5年間保存します。

個人情報の取扱いについて同意します

【6. 同意・署名】

記入日（必須）

署名（本人がご入力ください）（必須）

Δ